HIPAA解决方案(九、837)

一、简介

837(Health Care Claim)-医疗索赔。该Transaction通常由医疗服务提供方(如医院)发起至医疗服务支付方(如保险公司),在共同赔付情形下,也可由医疗服务支付方发起至另外一个支付方。该Transaction Set可以是:

  • 从医疗服务提供方到医疗服务支付方;
  • 当多个保险支付方存在的时候,会出现所谓的保险赔偿协调(Coordination of Benefits),该表单将依次传递到每一个参与的保险支付方,在到达某保险支付方后,结算该支付人所承担的费用;
  • 在支付人与监管机构中传递账单以及结算清单。


837包含三个特定的值:837D - 医疗索赔:牙科、837I - 医疗索赔:机构和837P - 医疗索赔:职业。

二、基本结构
Header
    Submitter Name(Loop 1000A)
    /*该Loop定义发送方信息,内容包括发送方名字(NM1)和发送方联系信息(PER)。*/
    Receiver Name(Loop 1000B)
    /*该Loop定义接收方信息,内容为接收方名字(NM1)。*/
Billing Provider Detail
    Billing Provider Hierarchical Level(Loop 2000A)
    /*该Loop定义医疗机构层次,内容包括一个标记层次的ID(HL),此医疗服务的分类信息(PRV),以及账单支付货币信息(CUR)也在此级定义。此LOOP可以重复多次。*/
        Billing Provider Name(Loop 2010AA)
        /*该Loop定义医疗机构名称,内容包括名称(NM1)、地址(N3、N4)、其他信息(REF、PER)。*/
        Pay-to Address Name(Loop 2010AB)
        /*如果账单支付地址和医疗机构地址不一样,启用此Loop,包含地址等信息(NM1、N3、N4)。*/
        Pay-to Plan Name(Loop 2010AC)
        /*如果账单支付发生债权转移,即转入另一家机构,启用此Loop,包含地址等信息(NM1、N3、N4、REF)。*/
Subscriber Detail
    Subscriber Hierarchical Level(Loop 2000B)
    /*该Loop定义保险签订方层次信息,内容包括一个标记层次的ID(HL),以及注册信息(SBR)。此LOOP可以重复多次。*/
        Billing Provider Name(Loop 2010BA)
        /*该Loop定义保险签订方名称,内容包括名称(NM1)、地址(N3、N4)、其他信息(DMG、REF)。*/
        Payer Name(Loop 2010BB)
        /*该Loop定义付款方信息,包括名称(NM1)、地址(N3、N4)、其他信息(REF)。如果该Transaction是COB,则该Loop是本Transaction的主要付款人。*/
Paitent Detail
    Patient Hierarchical Level(Loop 2000C)
    /*该Loop定义病人层次信息,内容包括一个标记层次的ID(HL),以及病人信息(PAT)。此LOOP可以重复多次。*/
        Patient Name(Loop 2010CA)
        /*该Loop定义病人名称,内容包括名称(NM1)、地址(N3、N4)、其他信息(DMG、REF)。*/
        Claim Name(Loop 2300)
        /*该Loop定义赔付信息*/

        由于Claim定义的是赔付信息,所以一定会发生医疗服务,并产生费用,但是该服务和费用既可能发生在Subcriber身上(此时,保险人即病人),也可能发生在Patient上,此时(保险人非病人)。

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转载自shulaoh.iteye.com/blog/619947