大数据与医保智能监控

近日,国家医保局发布了最新的全国医疗保障数据,截至2018年,我国参保人数已达13亿4452万人,2018年全年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元,总支出17607.65亿元。参保人数量巨大,报销情况十分复杂。然而与之相对的,是医保经办人员严重不足,如果全靠人力来监管,肯定是又看不全又管不好,十分不现实。

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还好,依靠科技手段,我们的医保管理能够事半功倍——

医保部门掌握着大量的医保数据,这些大数据主要来源于三个方面:第一种是医保部门掌握的参保人的个人信息,包括姓名、年龄、家庭信息等;第二种是医保基金的运行管理数据,包括基金运行情况、定点医疗机构基金使用情况等;第三种是医疗保险在运行过程中产生的数据,主要是医疗机构上传的数据,包括病人情况、治疗情况、费用情况等等。

这些医保大数据既丰富又详实,直接反映了医保基金的运行状况。大到全国的医保基金情况如何,小到每一笔钱的支出情况,都能够了如指掌。特别是后一点,在打击欺诈骗保中作用非常突出,实时监控哪些地方出现了异常的医保报销情况,就可以直接联系医院、甚至能够找到医生,了解情况后如果发现有问题,就及时处理。

通过对大数据进行分析,医保部门可以挖掘出很多信息,为医保工作的发展方向提供了启发。比如根据医保基金在什么地方花得最多,分析哪里最需要保障,是我们做决策的“好帮手”~

但目前,医保大数据仍然需要逐步完善,存在的问题还很多,如各地标准不统一、各地对接难、数据不完善等情况,阻碍了医保大数据的发展,也不利于医保的管理,种种问题亟待解决。

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